Incidentų darbe aplinkybių ir priežasčių tyrimo bei jų registravimo metodinės rekomendacijos

Valstybinė darbo inspekcija

2015-06-22

Incidentas – tai su darbu susijęs įvykis, dėl kurio darbuotojas nepatiria žalos sveikatai arba dėl patirtos žalos sveikatai nepraranda darbingumo. Pavyzdžiui: darbo vietoje nuo 2 metrų aukštyje pakabintos lentynos krito sunki gėlių vaza, kuri tik per atsitiktinumą nekliudė vos spėjusio atsitraukti darbuotojo. Kitas pavyzdys: darbuotojas įrankiu įsibrėžė delną, tačiau nedarbingumo dėl to neprarado, suteikus pirmąją pagalbą, tęsė darbą. Abu atvejai vertintini kaip incidentai. Tik pirmu atveju, jei atitinkamai susiklosčius aplinkybėms vaza būtų kliudžiusi darbuotoją, galėjo būti sunkios pasekmės. Antruoju atveju darbuotojas patyrė mažareikšmius sužalojimus ir net kitaip susiklosčius aplinkybėms sunkios pasekmės neprognozuotinos. Akivaizdu, kad pirmąjį atvejį reikia ištirti detaliau – kodėl krito vaza (gal lentyna buvo per siaura ar nestabili, gal vaza buvo pastatyta per arti lentynos krašto ir pan.).

Vadovaujantis Lietuvos Respublikos darbuotojų saugos ir sveikatos įstatymu, nuo 2014 m. gegužės 1 d. incidentas darbe tiriamas ir registruojamas įmonės vidaus darbo tvarkos taisyklėse nustatyta tvarka. Taigi, įmonės vidaus darbo tvarkos taisyklėse turi būti nurodyta, kaip registruojami ir tiriami incidentai, arba pateikiama nuoroda į darbdavį atstovaujančio asmens įsakymu ar potvarkiu patvirtintą dokumentą (pvz., Incidentų registravimo ir tyrimo tvarkos aprašą), su kuriuo darbuotojai supažindinami analogiška supažindinimo su įmonės vidaus darbo tvarkos taisyklėmis tvarka.

Valstybinės darbo inspekcijos (toliau – VDI) specialistai parengė incidentų aplinkybių ir priežasčių tyrimo bei jų registravimo rekomendacijas.

Kokybiškai ištyrus incidentą, nustačius jo priežastis ir numačius tinkamas priemones panašių įvykių priežastims pašalinti bei darbą atlikti saugiai, ateityje galima išvengti kur kas sunkesnių darbuotojų sveikatos pakenkimų.

Incidentų tyrimo tvarkoje (toliau – Tvarka) turėtų būti aprašyti tokie procesai:

pranešimai apie incidentą (nurodant, kas, kada ir kam turi pranešti apie įvykusį incidentą);
incidentų registracija (nurodant, kas registruoja incidentą, kokia informacija turėtų būti įrašyta Incidentų registracijos žurnale (toliau – Žurnalas), kur yra Žurnalas);
incidento tyrimo eiga (nurodant, koks incidentas tiriamas, o koks tik registruojamas, į ką tiriant turi būti atkreiptinas dėmesys);
tyrimo rezultatų įforminimas (jei incidentas tiriamas, surašomos incidento aplinkybės ir priežastys laisvos formos akte, jei netiriamas – tik užregistruojamas Žurnale, numatant (jei reikia) prevencijos priemones, už jų įgyvendinimą atsakingus asmenis, nurodant priemonių įvykdymo datą);
incidentų analizė ir prevencijos priemonių įgyvendinimo kontrolė (numatant konkretų laikotarpį, per kurį peržiūrimi Žurnalo įrašai ir atliekama incidentų analizė bei prevencijos priemonių įgyvendinimas).

Pranešimas apie incidentą

Visų pirma darbuotojai turi žinoti, kad jie privalo nedelsdami pranešti padalinio vadovui ne tik apie įvykusį nelaimingą atsitikimą darbe, bet ir apie incidentą darbe. Todėl darbdavys ar jo įgaliotas asmuo, instruktuodamas darbuotoją saugos ir sveikatos klausimais, turėtų jį informuoti apie darbuotojo prievolę pranešti apie jam pačiam įvykusį ar apie matytą incidentą.

Rekomenduotina įmonės Tvarkoje numatyti, kokia forma ir kam turėtų būti pranešama apie įvykusį incidentą; taip pat tai, kad apie incidentą darbe padalinio vadovui ar darbuotojų saugos ir sveikatos tarnybos specialistui pranešama nedelsiant. Pranešimas turėtų būti kuo paprastesnis ir priimtinesne darbuotojui forma. Pranešti žodžiu, telefonu ar el. paštu gali pats incidentą patyręs arba incidentą matęs darbuotojas.

Incidentų registracija

Kiekviename padalinyje privalo būti Žurnalas, kuriame registruojamas kiekvienas incidentas darbe, nurodant incidento datą, vietą, incidentą patyrusio darbuotojo vardą, pavardę, profesiją, trumpas aplinkybes, priežastis ir panašių incidentų prevencijai numatytas priemones. Rekomenduotina, kad toks Žurnalas būtų darbuotojams prieinamoje vietoje, pvz., darbuotojams skirtame vidiniame tinklalapyje (jei toks yra), valgymui, poilsiui skirtose vietose, pas budintįjį, medicinos punktuose (jei tokie yra) ar kitose panašiose vietose. Tada pats incidentą patyręs darbuotojas galėtų užpildyti dalį Žurnale esančių skilčių, o informaciją apie būtinas prevencijos priemones, jų įgyvendinimo terminus, už priemonių įgyvendinimą atsakingus asmenis įrašytų padalinio vadovas.

Incidento tyrimas

Prieš pradedant tirti incidentą, reikia pasirūpinti (jei yra būtinybė), kad nukentėjusiajam būtų suteikta pirmoji medicininė pagalba.

Vienus incidentus reikėtų ištirti nuodugniai, o kitus galima tik užregistruoti Žurnale.

Incidentus, kurių aplinkybės gali pasikartoti ir sukelti darbuotojų sveikatai sunkius padarinius, reikia nuodugniai ištirti – nustatyti incidento priežastis bei numatyti prevencijos priemones panašiems atvejams išvengti.

Mažareikšmius incidentus (kai incidento pasekmė yra sumušimai, mėlynės, odos nutrynimai, įbrėžimai, negilios žaizdos, įsidūrimai, nedideli įsipjovimai, akių užkrėtimai, rakštys ir pan.) būtina registruoti Žurnale monitoringo tikslais. Dėl tokių sužalojimų per 2012–2014 metus įvyko 25 proc. visų lengvų nelaimingų atsitikimų darbe, sunkių – vos 2 proc., mirtinų – nė vieno atvejo. Jei panašūs įvykiai kartojasi, darbdavio įgaliotas asmuo ar įmonės saugos ir sveikatos tarnybos specialistas informacijos sisteminimo ir analizės (kur, kada, kokios profesijos darbuotojams ir pan. incidentai kartojasi) pagrindu, papildomai įvertinęs rizikos veiksnius, numato prevencijos priemones panašiems incidentams išvengti. Atkreiptinas dėmesys, kad dažnai pasikartojantys smulkūs susižeidimai, netinkamai juos prižiūrint ar gydant (pvz., darbuotojas įsipjovė ranką, žaizdos nedezinfekavo, į žaizdą pakliuvo užkratas) vėliau gali baigtis tragiškai.

Įvertinti ir nuspręsti, kurį incidentą reikia ištirti, o kurį pakaktų tik užregistruoti Žurnale, turėtų padalinio vadovas ar darbuotojų saugos ir sveikatos tarnybos specialistas.

Padalinio vadovas apie įvykusį incidentą turėtų informuoti darbuotojų saugos ir sveikatos tarnybos specialistą, kuris ir atliks (jeigu bus nuspręsta incidentą ištirti) incidento tyrimą.

Tokiais atvejais, kai incidento darbe ištyrimas sudėtingas, kai reikalingos specialios žinios, (potencialiai pavojingo įrenginio konstrukcijos lūžimas, statinio dalių griūtis), incidento ištyrimui gali būti sudaroma speciali komisija.

Incidento ištyrimo pagrindinis tikslas – išsiaiškinti, kas sukėlė incidentą ir kodėl, dėl kokių priežasčių jis įvyko. Labai svarbu stengtis sužinoti darbuotojų nuomonę. Tiriant incidentus, būtina vadovautis atitinkamais darbuotojų saugos ir sveikatos teisės aktais (žr. http://www.vdi.lt/nelaimingi atsitikimai.)

Tiriant įvykius darbe, dėl kurių buvo pakenkta darbuotojų sveikatai, nustatyta, kad daugiausia darbuotojų patyrė sužalojimus darbe dėl organizacinių priežasčių arba patiems darbuotojams pažeidus lokalinių teisės aktų reikalavimus. Todėl, aiškinantis incidento aplinkybes, būtina atkreipti dėmesį, ar incidentas įvyko:

dėl darbuotojo neteisingų veiksmų ir, jeigu taip, išsiaiškinti, kodėl (dėl skubos, nes darbui atlikti suteikta per mažai laiko; dėl nežinojimo, kaip atlikti darbą, nes nebuvo apmokytas, nebuvo instruktuotas, nebuvo supažindintas su įrenginio gamintojo parengta naudojimo instrukcija; dėl patirties stokos, nes darbuotojas neseniai priimtas į darbą; dėl įpročio nepaisyti darbuotojų saugos ir sveikatos lokalinių teisės aktų reikalavimų; dėl darbuotojo neblaivumo ir pan.);
dėl netvarkingos darbo priemonių būklės (dėl darbo priemonės netinkamos priežiūros: neatliekamos apžiūros arba atliekamos ne laiku, neatliekamo planinio remonto ir pan.);
neįrengus kolektyvinių apsaugos priemonių ar jas įrengus netinkamai;
neišdavus asmeninių apsaugos priemonių;
nedėvint asmeninių apsaugos priemonių;
darbo vietai neatitinkant teisės aktų reikalavimų;
netinkamai medžiagas sandėliuojant, kraunant;
nesant paaukštinimo priemonių arba esant netinkamoms paaukštinimo priemonėms.

Incidentų tyrimo įforminimas

Ištirto incidento tyrimo rezultatus reikia įforminti laisvos formos aktu, kuriame būtų nurodytos incidento aplinkybės, priežastys, prevencijos priemonės panašiems įvykiams išvengti, jų įgyvendinimo data ir įrašyti už priemonių įvykdymą atsakingi asmenys. Po vieną surašyto laisvos formos akto egzempliorių turėtų gauti padalinio vadovas bei saugos ir sveikatos specialistas.

Prevencijos priemonių įdiegimo kontrolė

Būtina numatyti, kaip bus kontroliuojamas prevencijos priemonių įdiegimas. Saugos ir sveikatos tarnybos specialistas periodiškai (pvz., kartą per tris mėnesius) turėtų peržiūrėti Žurnale esančius įrašus, įvertinti ir apibendrinti visų incidentų rezultatus, kuriuos turėtų pateikti svarstyti įmonės darbuotojų saugos ir sveikatos komitetui (jei toks įmonėje yra). Darbuotojų saugos ir sveikatos komiteto sekretorius įmonės informaciniuose stenduose ar kitu darbuotojams priimtinu būdu skelbia informaciją apie numatomus svarstyti klausimus ir priimtus sprendimus. Jeigu įmonėje darbuotojų saugos ir sveikatos komiteto nėra, tada incidentų rezultatai svarstomi dalyvaujant darbuotojų saugos ir sveikatos atstovui.

Rekomenduotina, svarstant incidentų rezultatus ir planuojant prevencijos priemones, atsižvelgti į darbuotojų nuomonę, jų teikiamus siūlymus darbuotojų saugai ir sveikatai užtikrinti.